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Patologías infecciosas de faringe
El Occidental
8 de julio de 2012

Eduardo López Lizárraga

Considerando el gran número de patologías que existen, sólo mencionaremos las más frecuentes, que son:

NASOFARINGITIS AGUDA

Puede ser de etiología viral o bacteriana, generalmente no se li­mita a esta porción y se extiende al resto de las vías respirato­rias. El paciente se queja de ardor faríngeo y escozor por arriba del paladar blando.

A la exploración encontramos la mucosa hiperémica, con moco blanco, amarillo o verde. Cuando la causa es viral, el tratamiento consiste en medidas gene­rales de sostén como reposo, ingesta abundante de líquidos y medicamentos sintomáticos. En caso de ser de origen bacteriano, se deben utilizar antibióticos.

BURSITIS NASOFARÍNGEA

Es una enfermedad rara, se debe a infección del epitelio de revestimiento de la bol­sa de Rathke, en donde existe una acumulación de secreción mucoide en su inte­rior, formando una bursa que obstruye la pared posterior de la rinofaringe, la que al romperse forma costras de moco. Su trata­miento es la resección quirúrgica de la bolsa.

FARINGITIS AGUDA

Es muy frecuente y puede ser de etiología viral o bacteriana. La infección viral es por lo general autolimitada, el paciente presenta dolor faríngeo (odinofagia) y ataque al estado general. A la exploración, la faringe se encuentra hiperémica y hay moco claro sobre ella. El tratamiento es sintomático. La faringitis bacteriana es producida por el estreptococo beta hemolítico grupo alfa, generalmente de inicio brusco, se acompaña de fiebre alta y ataque al estado general, se pueden observar mialgias, artralgias y dolor faríngeo intenso. A la exploración se observa hiperemia faríngea con folículos amarillentos sobre el tejido linfoide. El tratamiento consiste en antibioticoterapia más medicamentos sintomáticos.

FARINGITIS DIFTÉRICA

Producida por el Corynebacterium diphtheriae, se caracteriza por la formación de una membrana blanca grisácea sobre la mucosa faríngea, que se extiende rápidamente ulcerando el tejido submucoso, por lo que es imposible tratar de desprenderla ya que se produce sangrado del tejido subyacente. Los pacientes presentan fiebre, ataque al estado general y dolor farín­geo, en caso de extensión descendente, se observa disnea, sobre todo en los niños, ya que apreciaremos una epiglotitis. Si ésta es severa, es indicación de una traqueotomía de urgencia. El tra­tamiento consiste en: antibioticoterapia específica y sintomático.

ANGINA DE VINCENT

Puede afectar también la laringe, encontrándose una úlcera pro­funda y circunscrita en las amígdalas palatinas. El diagnóstico se corrobo­ra al tomar una muestra del borde ulcerado y colorearlo con violeta de genciana. Observándose al microscopio la presen­cia de espiroquetas y bacilos fusiformes.

El tratamiento es específico y sintomático, que incluye el aseo del área afectada. Se debe instruir al paciente para evitar el contagio a través de ob­jetos de uso personal o directamente.

ANGINA DE LUDWIG

La angina de Ludwig es una infección del tejido laxo del piso de la boca (celulitis del espacio submandibular), que es producida por bacterias anaerobias, así como estreptocócicas, generalmen­te la lengua se encuentra rechazada hacia arriba ya que el espacio submandibular se inflama y adquiere consistencia leñosa muy sensible al tacto.

Posteriormente afecta a todos los tejidos situados por debajo de la mandíbula, pudiéndose extender hacia la clavícula, en es­tos casos el pronóstico es grave. El tratamiento es con antibióticos, drenaje quirúrgico y traqueotomía.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Es producida por el virus de Epstein Barr. El paciente presenta ardor faríngeo y febrícula. A la exploración encontramos in­flamación de la faringe, adenopatías cervicales y esplenomegalia. Es importante enfatizar que en muchas ocasiones, la adenopatía es más severa de lo que sospecharíamos al revisar la faringe.

El diagnóstico se confirma mediante una citología hemática y la detección de anticuerpos heterófilos. Ésta patología puede estar asociada a una faringitis estreptococcica. El tratamiento es sintomático y en caso de que haya infección bacteriana sobreañadida, deben agregarse antibióticos.

ADENOAMIGDALITIS AGUDA

Se pueden considerar de tres tipos clínicos: congestiva, exudativa y vesiculosa. Son de etiología viral, bacteriana o mixta. En el tipo congestivo es frecuente encontrar el virus influenza, el virus parainfluenza, el virus sincitial respiratorio y los adenovirus. En la exudativa se encuentran adenovirus, echovirus y virus Epstein Barr y la forma vesiculosa se observa en los herpes.

Las bacterias más frecuentemente responsables de estos cuadros son, por orden de frecuencia, el estreptococo beta hemolítico del grupo A, estafilococo aureus, Haemophylus influenzae y neumococo. También existen otros tipos etiológicos de adenoamigdalitis como la diftérica o por infecciones micóticas y fímicas.

Esta patología es más frecuente en la población preescolar y escolar, disminuyendo en el resto de las edades. Asimis­mo, es más común en personas con desnutrición o inmunodeficiencias, se ha reportado una mayor incidencia en pacientes que están en contacto con smog y tienen hábito tabáquico (contaminación ambiental).

En la adenoamigdalitis congestiva encontramos ataque al estado gene­ral, fiebre, hipere­mia, halitosis y aumento de volumen de las amígdalas palatinas y regiones adyacentes. La amigdalitis congestiva es más frecuente por etiología viral, que precede a la bacteriana o bien, constituir los primeros síntomas de enfermedades virales, como sarampión y parotiditis. El tratamiento debe ir encaminado a sostener el estado general con terapia sintomática, reposo, ingesta abundante de líquidos, gargarismos, analgésicos, vasocontrictores orales y antihistamínicos; asimismo, mantener vigilancia del cuadro, por la posibilidad de infección bacteriana sobreañadida. En caso de que tengamos duda o sospecha de infección bacteriana, se debe iniciar la antibioticoterapia, conforme al estudio denominado: antibiograma clínico rinofaríngeo.

Adenoamigdalitis exudativa: además de los datos de inflamación, en estos pacientes encontramos exudados mucosos que recubren las amígdalas y regiones adyacentes, podemos observar además, exudados amarillentos en forma de puntos sobre las criptas amigdalinas. Cuando el agente etiológico es el estreptococo be­ta hemolítico grupo alfa se aprecian petequias en el istmo de las fauces y adenopatía severa submaxilar. El tratamiento consiste en antibioticoterápia más sintomatológico. El antibiótico base para su tratamiento es la penicilina, por lo que dependiendo de las resistencias a él, se deberá impartir un antibiótico de generación más avanzada, el mismo tiempo si existe una alergia a la penicilina y sus derivados se deberán utilizar macrólidos, conforme al estudio denominado: antibiograma clínico rinofaríngeo.

Adenoamigdalitis vesiculosa: Se presenta en epidemias y en determina­das épocas del año, está limitada su evolución a cuatro o seis días. Presentando el paciente, ataque al estado general y dolor faríngeo severo. A la explora­ción se observan vesículas rodeadas de un halo rojo. Es una enfermedad autolimitada, por lo que su trata­miento es sintomático.

Las complicaciones de la adenoamigdalitis aguda pueden ser: a) Por continuidad, como otitis media aguda, rinosinusitis, abscesos periamigdalinos y retrofa­ríngeos, se presentan sobre todo en pacientes inmunodeprimi­dos. b) A distancia en casos de infección por estreptococos beta hemolítico grupo alfa se puede ocasionar fiebre reumática o glomerulonefritis. Para evitar las complicaciones, los tratamientos siempre deben ser completos y para ello utilizar el concepto de la eliminación de la bacteria patógena o lo que es lo mismo: nunca administrar el antibiótico por un lapso menor de siete a 10 días.

ADENOAMIGDALITIS CRÓNICA

Se presenta en pacientes con cuadros frecuentes de amigdalitis aguda de tipo exudativo, acompañada de signos locales de inflamación, exudación, adenitis cervical, artralgias, mialgias y amígdalas palatinas con reacción periamigdalina media o severa.

El agente etiológico más frecuente es el estreptococo beta hemolítico grupo alfa y es más común su presencia en personas con malos hábitos higiénico-dietéticos o en los que reciben tratamientos incompletos o inadecuados.

En caso de infecciones repetidas, la inflamación producida durante el cuadro agudo no retorna a lo normal, por lo que estamos ante una hiperplasia y nunca ante una hipertrofia, esto ocasiona: fibrosis, engrosamiento de la cápsula y obstruc­ción de las criptas amigdalinas, formando quistes de retención infectados o lo que es lo mismo: microabscesos, los que dependiendo de su número y etapa de infección nos per­miten observar la reacción periamigdalina, imagen sugerente del grado de infección. Es importante hacer hincapié en que no todas las amigdalitis crónicas presen­tan aumento de volumen, ya que puede haber amígdalas palatinas atróficas con reacción periamigdalina media o severa, que paraclínicamente se demuestra que son una infección focal y en consecuencia su diagnóstico es el de una amigdalitis crónica.

La exploración clínica completa de las amígdalas palatinas involucra, su tamaño, el cual puede ser grande, mediano o pequeño y las amígdalas grandes pueden ser además obstructivos. Existen clasificaciones por porcentajes de obstrucción, sin embargo nosotros creemos que lo más sencillo es también lo más fácil de reconocer. Otro aspecto de la exploración es su posición, la que se define tomando como referencia el velo del paladar y por ello las que se observan o están por fuera del mismo se llaman extravélicas y las que no se ven por estar detrás del velo del paladar se llaman intravélicas. Esto asociado al grado de infección o reacción periamigdalina, nos permitirá integrar el diagnóstico clínico sospechado en el interrogatorio.

Cuando clínicamente se ha diagnosticado una amigdalitis crónica, se debe evaluar paraclínicamente, solicitando los siguientes estudios: 1. Biometría hemática, ésta nos señala no sólo el estado del paciente desde el punto de vista de su fórmula roja, si existe una anemia o no, sino fundamentalmente, la etapa evolutiva (aguda, subaguda o crónica) del padecimiento que presenta el mismo, al interpretar la fórmula blanca o recuento diferencial porcentual.

2. Dosificación de antiestreptolisinas, este estudio en forma seriada si es positivo, nos sugiere que la infección estreptococcica repetida no permite el descenso de ella hasta valores normales.

3. La proteína C reactiva nos demuestra la presencia de destrucción tisu­lar y por tanto, si existe una infección activa o no en el momento de la prueba. Por lo anterior, esto le da valor interpretativo a las antiestreptolisinas.

4. Urianálisis, este estudio nos indica si existe infección o no en las vías urinarias.

5. Tomografía computada con tomógrafo de corte de alta velocidad en posiciones axial, coronal y sagital. Nos sirve para precisar o descartar si existe un pioseno.

Con esta batería de pruebas, estamos en condiciones de precisar si existe una infección focal y si así fuera, en donde está localizada. No debemos olvidar que los órganos blanco son: a) Los dientes, en ellos se pueden localizar abscesos dentarios, que envían su mensaje por vía linfática. b) Las amígdalas palatinas, las infecciones focales se localizan en las criptas, en las que se forman microabscesos y envían su mensaje por vía linfática y sanguínea (abscesos periamigdalinos). c) Los riñones, cuando la infección focal se localiza en ellos, diagnosticamos glomerulonefritis crónica, enviando su mensaje por vía linfática. d) Los senos maxilares, también denominados cloacas de los senos paranasales por su forma de drenar, la que depende de la movilidad de los cilios y no de la gravedad, favoreciendo la colección de secreciones y su infección. Envía su mensaje por vía linfática.

La interpretación de los estudios antes citados nos permite establecer con precisión lo siguiente: 1. La etapa evolutiva del padecimiento. 2. Si la infección es focal o no. 3. La localización de la infección. 4. El tratamiento.

Radiológicamente el diagnóstico de la presencia de adenoi­des se lleva a cabo a través de la posición lateral de cráneo de partes blandas. (Foto 1).

El tratamiento de elección base es la penicilina procaínica, que puede asociarse o no con penicilina G cristalina y benzatínica, por diez días. Posteriormente, tratamiento de erradicación con penicilina benzatínica durante seis meses, al mismo tiempo se deben tratar todos los integrantes del núcleo familiar afecta­dos clínica o subclínicamente, ya que es una enfermedad endémica.

Las complicaciones de esta patología son múltiples: pue­de ocasionar otitis media serosa, provocada por la inflamación y obstrucción crónica de la trompa de Eustaquio. Como conse­cuencia de ella puede presentarse hipoacúsia conductiva, prurito ótico, acúfenos, vértigo ocasional y otalgia.

La respiración oral es frecuente en los infantes por obstruc­ción adenoidea, condicionando la formación de un paladar de­fectuoso y dentición inapropiada. Se pueden favorecer patologías como la rinosinusitis, bronquitis o exacerbaciones de cuadros asmáticos por alergia bacteriana, abscesos periamigdalinos, retro y parafaríngeos.

También es frecuente observar en pacientes con amigdalitis de repeti­ción por estreptococo beta hemolítico grupo alfa, fiebre reumática o glomerulonefritis.

El tratamiento radical es la amigdalectomía está indicada en pacientes con diagnósti­co de amigdalitis crónica y falla del tratamiento médico bien lle­vado. Son también indicaciones, la hiperplasia (mal llamada hipertrofia) obstructiva de las amígdalas y el absceso periamigdalino, una vez resuelto.

Siempre que se realice una amigdalectomía en infantes de­ben explorarse los adenoides y extirparse en caso de encontrar­se hiperplásicos (mal llamados hipertrofiados). Es indicación también de adenoidectomía, la presencia de otitis media serosa.

La amigdalectomía no debe ser realizada nunca en infecciones agudas, en pacientes con problemas de coagulación, padecimientos crónicos no controlados o durante el embarazo. Debe hacerse, por el contrario, en forma electiva y por un facultativo con el adiestramiento necesario para ello.

Adenoidectomía: Con el paciente bajo anestesia general y con intubación endotraqueal, se coloca el abrebocas y con el adenotomo se realiza el legrado del tejido adenoideo, es fundamentalmente medio y cuidando que en los lados no se lesionen los rebordes de la trompa de Eustaquio ni los músculos de su alrededor, se aplica por unos minutos una gasa que funciona como ayuda hemostática para que no exista sangrado, revi­sando tres o cuatro minutos después. Si lo hay deberá suturarse con puntos de transficción.

Amigdalectomía: Una vez anestesiado el paciente, la mayoría de las ocasiones con anestesia general, se coloca el abrebocas (de Mc Ivor o de Jennings) y se to­ma la amígdala, se incide en el polo superior y se diseca hasta su extirpación con el asa de Tyding, se coloca gasa hemostática unos minutos y si no hay sangrado, se realiza lo mismo del lado opues­to. Si existe sangrado se debe suturar por transición. Una vez cercio­rados que no existe sangrado, se da por finalizado el procedi­miento.

Amigdalitis pseudomembranosa: Es ocasionada por el Corynebacterium diphtheria y similar a la faringitis diftérica, ya mencionada con anterioridad.

ABSCESO PERIAMIGDALINO

El rompimiento de la cápsula de las amígdalas palatinas ocasiona una colección purulenta entre la amígdala y la aponeurosis del constrictor superior de la faringe, el paciente presenta un estado tóxico con fiebre alta, disfagia severa y otalgia homolateral. A la exploración encontramos la amígdala rechazada hacia el cen­tro del istmo de las fauces y hacia abajo. El tratamiento consiste en el drenaje del absceso con anestesia local o general, sin embargo la conducta actual de esta patología gracias a los avances de la medicina es: Enfriar el proceso infeccioso utilizando el antibiótico de elección y de la generación más avanzada. Una vez logrado esto se programa la amigdalectomía como procedimiento electivo.

ABSCESO RETROFARÍNGEO

Es raro. Se presenta por lo común en niños. El paciente presenta un estado toxico con disnea, disfagia y obstrucción nasal. Con el cuello en hiperextensión se observa en la pared posterior de la orofaringe un abultamiento fluctuante.

Imagenológicamente se observa la presencia del absceso entre la pared faríngea y los tejidos prevertebrales. Su tratamiento es el drenaje quirúrgico asociado a antibióticos y analgésicos.

ABSCESO PARAFARÍNGEO

El paciente presenta trismus por irritación del músculo pterigoideo. El tratamiento consiste en el drenaje y debe realizarse por medio de una incisión localizada por debajo del ángulo de la mandíbula, para orientarse se dirige el índice de la mano izquierda hacia la apófisis estiloi­des, localizando el absceso. En este momento a través de la incisión se realiza disección por planos hasta llegar al mismo y se procede a drenarlo. Este procedimiento debe asociarse a la antibioticoterapia específica.

Entre las infecciones específicas de faringe podemos encontrar las siguientes:

TUBERCULOSIS FARÍNGEA

Excepcionalmente se observa en la actualidad. Casi siempre es secundaria a una tuberculosis pulmonar. A la exploración encontramos, además de los signos generales de la infección como pérdida de peso y palidez, la mucosa del paladar pálida, con granulaciones pequeñas y ulceraciones su­perficiales de fondo amarillento. El diagnóstico se hace con un buen interrogatorio para descubrir el origen primario de la patología y con el aislamiento del bacilo tuberculoso. El tratamiento es el de la tuberculosis pulmonar.

LÚES FARÍNGEA

Es muy rara, en su estadio primario puede presen­tar un chancro, generalmente de la amígdala, en la sífilis secunda­ria puede haber un exantema y en la terciaria, ulceraciones dentales de bordes limpios, puede haber también gomas y cicatri­ces retráctiles. El tratamiento es con penicilina o sus derivados. En caso de cicatrices retráctiles debe realizarse su corrección quirúrgica.

MICOSIS

Su etiología es por Cándida albicans, Mucor, Blastomicosis y Actinomicosis. La sintomatología es de nariz y faringe. A la exploración la mucosa es hiperhemica y húmeda y su diagnóstico se realiza por medio de biopsia del área afectada. Su tratamiento es específico.

* Doctor en Ciencias.