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Traumatismo de nariz
El Occidental
26 de febrero de 2012

Eduardo López Lizárraga

Las más importantes de este capítulo son: Hematomas septales, luxaciones, mutilaciones nasales, sinequias y fracturas faciales. Estas últimas ya las hemos tratado con anterioridad, pero dada su importancia hoy las revisaremos nuevamente.

HEMATOMAS SEPTALES

Generalmente postraumáticos, por accidente o quirúrgicos. Se forman en el espacio subperióstico, con lo cual el cartílago septal queda sin irrigación produciéndose una necrosis avascular y reabsorción del cartílago, con hundimiento de la bóveda nasal.

Clínicamente vamos a encontrar aumento de volumen en la región que obstruye las fosas nasales, la mucosa tensa, violácea, ocasionando al paciente un dolor intenso. El drenaje en estos casos debe ser inmediato, desbridándolo y utilizando uno o varios punzocat colocados entre la mucosa y el septum, para continuar, la evacuación. Posteriormente colocamos un taponamiento nasal anterior, el cual deberá permanecer en su sitio por un mínimo de 48 horas, con la medicación ya comentada al hablar de fracturas (antibióticos y antihistamínicos). Al retirar el taponamiento, se hace lo mismo con los punzocat colocados, que frecuentemente se encontrarán libres. (Dentro de la cavidad nasal).

Las complicaciones que pueden presentar este tipo de lesiones son múltiples: el absceso septal, ocasionado por invasión de patógenos dentro del hematoma; trombosis venosa, incluyendo la del seno cavernoso, ésta última por drenaje a través de la vena angular; perforación septal, que puede ocasionar hundimiento de la bóveda nasal o en caso de ser pequeña, únicamente alteraciones de la función ventilatoria de la nariz por un flujo inadecuado.

Se han descrito muchos métodos para el cierre de las perforaciones septales, lo cual nos habla de que no existe uno ideal: se han utilizado plastias de mucosa con injertos libres o pediculados, injertos de cartílago o hueso, incluyendo periostio, generalmente tomados de la corteza de mastoides o tibia, también se han utilizado materiales inertes como silastic y teflón. En nuestra experiencia la transposición de la lámina perpendicular del etmoides con rotación de los colgajos de cada lado del septum en forma de raqueta, en sentido contrario (el izquierdo hacia atrás y el derecho hacia adelante) nos ofrece excelentes resultados.

LUXACIONES

Pueden ser osteocartilaginosas. La sintomatología que presentan estos pacientes es muy similar a la mencionada en las fracturas, aunque siempre de menor intensidad. Durante la exploración no encontraremos crepitación ósea y radiográficamente, no se observará trazo de fractura. El tratamiento es similar al de las fracturas.

MUTILACIONES NASALES

Pueden ser totales o parciales. Incluyen principalmente tejidos blandos y cartílagos. Su etiología puede ser por trauma accidental o quirúrgico, como en el caso de la extirpación tumoral. Este tipo de alteraciones puede requerir de varios tiempos quirúrgicos para su reconstrucción, en el primero se realizará aseo, desbridamiento de las estructuras involucradas y de ser posible la solución del problema. En los subsecuentes se realizara la plastia del defecto entre otras acciones, dependiendo de las circunstancias del caso. Puede incluir injertos autólogos y homólogos, injertos libres o pediculados o bien la utilización de materiales inertes.

SINEQUIAS

Es el proceso cicatricial de las fosas nasales, entre dos estructuras que no deben contactar.

Generalmente postraumáticas o como consecuencia de un procedimiento quirúrgico incorrecto, aunque pueden aparecer como secuela de un proceso inflamatorio infeccioso. Un factor frecuentemente asociado a ellas es la deformidad nasal, que facilita su formación debido a la proximidad de las estructuras de la fosa nasal. Se encuentran generalmente en la porción media de las fosas nasales, en forma de bridas que se extienden desde la pared externa hasta el septum. La sintomatología principal en estos pacientes es la obstrucción nasal, ocasionada por una ventilación insuficiente.

El tratamiento de estas lesiones es la eliminación quirúrgica, la cual se realiza bajo anestesia local o general, llevándose a cabo previo a la escisión, aseo y vasoconstricción de la región. Las superficies cruentas que quedan al retirar la sinequia deben protegerse con cera rosa, férula de plástico o cualquier otro material inerte, como teflón perforado, con el objeto de evitar la formación de nuevas sinequias en estas superficies. Aspecto fundamental en la eliminación de las sinequias es 1. La rotación de las estructuras contactantes y 2. La eliminación de las estructuras contactantes. Ejemplos: a) Si la sinequia es anterior, se debe rotar la punta de la nariz a expensas del cartílago lateral superior, b) Si la sinequia es posterior y existe una cresta septal, se debe eliminar esta.

FRACTURAS FACIALES

Además de las fracturas nasales, los traumatismos faciales pueden ocasionar lesiones de otras estructuras óseas, tales como senos maxilares, mandíbula y hueso malar o bien incluirlas a todas.

Existen múltiples clasificaciones para este tipo de lesiones, además de la mencionada con anterioridad, la más conocida es la clasificación de Leffort, que las considera de tres grados:

Grado 1: Fractura de ambos maxilares.

Grado 2: Fractura de ambos maxilares y huesos nasales.

Grado 3: Fractura de ambos maxilares, huesos nasales, malar y lagrimal.

El manejo de estas lesiones incluye, en primer lugar, el control de los signos vitales y a continuación, la valoración del daño existente clínica e imagenológicamente, por medio de radiografías simples de nariz y senos paranasales en posiciones de Caldwell, Waters, lateral de cráneo y perfilograma, esto si no se cuenta con tomografías computarizadas, axiales, coronales y sagitales. Es fundamental establecer que desde el punto de vista legal, la única forma de demostrar que una fractura de la nariz es reciente, es a través del perfilograma.

Una vez establecido el diagnóstico, se procede bajo anestesia general a realizar aseo minucioso del tejido dañado y la reducción de las fracturas con o sin miniplacas, esto en coordinación con el cirujano de bucodentomaxilar y el oftalmólogo.

El tratamiento médico incluye analgésicos, antiinflamatorios, antibióticos y de considerarse necesario, terapéutica antitetánica.

* Doctor en Ciencias.